四川王渭川老先生对《金匮要略》造诣尤深，多有独到见解。临证善用虫类药治疗各种内、妇科疑难重症，疗效显著。是我国著名中医内科、妇科专家。
曾经介绍过老先生自创的“银甲丸”,主治湿热蕴结下焦诸证,类如西医诊断之“盆腔炎”、“子宫内膜炎”、“肾盂肾炎”和“膀胱炎”等，亦是对病之方，临床治疗以银甲丸配合其他中药加减治疗，效果可靠。
今天来学习王老治疗肥胖伴黑色素沉着的临床经验，看本文的介绍，该病大致属于多囊卵巢综合征、库欣综合征等病，女性多有不孕、月经异常等，临床上有医家如上海蔡氏妇科、广东罗氏妇科多根据妇人月经周期而调整用药，王老是直接用药，似不随周期改变用药，亦有一定作用，如若二者相合，不知是否可以增强疗效。
肥胖症伴黑色素沉着
一、概说
肥胖症临床可常见，但伴有黑色素沉着却较少见。肥胖症可分为两大类型，即单纯性肥胖和继发性肥胖。前者虽有脂肪积聚过多，但无显著的神经或内分泌系统功能上的障碍，而后者却有不同的病因、病理改变。
此处所述系属后者的继发性肥胖，属于肾上腺皮质增生型（除外肿瘤型）者。除显示肥胖外，还伴有黑色素沉着的特征。
“肾主黑”，说明还有肾阴、肾阳的改变。数十年来，共治疗60余例，惜部分遗失或记录不详。兹选择观察者30例，都为女性，年龄为20～40岁。依临床之所见，概可分为三种证型。
二、分型论治
（一）脾肾阳虚型主症：满月脸，胸、腹、臀特别肥厚。有黑色素沉着，面部、牙龈、乳晕显著。性欲大减或无。17羟、17酮减低。神衰乏力，腰痛耳鸣，畏寒肢冷，食少便溏。男子阳痿，女子月经紊乱、量少或停经，带下清稀。脉多沉细或濡缓，舌质多淡，苔白。
治则：温肾运脾，固督通络，佐以益气化瘀。自制方：温肾固督，益气化瘀汤。
制附片24g（先熬2小时） 肉苁蓉12g 生黄芪60g 党参60g 桑寄生15g 黑故脂12g 地鳖虫9g 炒蒲黄9g 五灵脂6g 蜈蚣2条 乌梢蛇9g
随证加减：
（1）男子，加黄狗鞭、韭菜子、淫洋藿。女子，加益母草、茜草根。
（2）如颈部运转欠灵或颈椎骨质增生者，加自然铜3g（醋碎研末，装胶囊中，吞服）。
（3）服药后如头痛不减者，加麝香0.3g（冲服）。
（4）体重减轻不显者，加苍术、山楂、全蝎。
（二）阴虚阳亢型主症：满月脸，黑色素沉着，以面部、牙龈、乳晕显著。性欲亢进。17羟、17酮显著增高。疲劳乏力，颜面潮红，眩晕耳鸣，性急易怒，头昏胀痛。男子遗精，畏热，自汗。女子月经紊乱，量少或停经，带下色黄。脉弦数，舌质多红，苔少。
治则：滋肾柔肝，育阴潜阳，佐以通络化瘀。自制方：滋水清肝饮加减。
生地60g 元参9g 山萸肉12g 柴胡（醋炒）6g 女贞子24g 旱莲草24g 地骨皮12g 枸杞子12g 山楂9g 钩藤9g 夜交藤60g 炒蒲黄9g 琥珀末6g 玳瑁9g 生鳖甲12g 珍珠母24g 水牛角60g
加减法：女子月经量少者，加益母草、红泽兰。
（三）气虚痰湿型主症：满月脸，腹、臀肥厚突出。黑色素沉着，腹、腿部可现玫瑰色条纹。性欲冷淡。畏寒乏力，气短多痰，腹胀便溏，腰痛，浮肿，面淡红，带下黄臭。脉缓濡，苔薄白。
治则：益气化痰，固肾活络化瘀。自制方：加减补中益气汤。
党参60g 生黄芪60g 鸡血藤18g 京半夏9g 山楂9g 黑故脂12g 地鳖虫9g 红藤24g 琥珀末6g 鸡内金9g 桂枝3g 炒蒲黄9g 桑寄生15g 菟丝子15g 槟榔6g 炒葶苈9g 麝香0.3g（冲服）
三、验案举例
（一）脾肾阳虚型
肖某，女，28岁。年6月初诊。症状：已婚未孕，停经两年，性欲减退，食较差，体重反增至斤。颈部欠舒，腰痛，左侧偏头痛，满月脸，肥胖，面、龈、乳晕色素明显，有浮肿。17羟5mg，17酮4.5mg。脉沉细而缓，舌质淡。
治则：温肾运脾，固督通络，佐以益气化瘀。自制方：温肾固督，益气化瘀汤加减。
党参60g 生黄芪60g 制附片24g（先熬2小时） 肉苁蓉12g 桑寄生15g 菟丝子15g 黑故脂12g 地鳖虫9g 炒蒲黄9g 川芎6g 红泽兰12g 苍术9g 山楂9g 京半夏3g 自然铜3g 鸡内金9g
一周6剂，连服两周。
二诊：精神好转，食欲增加，其他依然，仍显腰痛。脉濡缓，舌质仍淡。自制方：
党参60g 生黄芪60g 制附片24g （先熬2小时）蜈蚣2条 乌梢蛇9g 杜仲9g 肉苁蓉12g 桑寄生15g 菟丝子15g 黑故脂12g 地鳖虫9g 炒蒲黄9g 川芎6g 红泽兰12g 苍术9g 山楂9g 京半夏3g 鸡内金9g
一周6剂，连服4周。
三诊：体重减轻5斤，头、腰痛减，精神转佳，色素变淡，性欲微增。怀孕心切，唯有输卵管不通。自制方：
党参60g 生黄芪60g 制附片24g （先煎2小时）覆盆子24g 淫羊藿24g 炒川楝9g 山甲珠9g 杜仲9g 肉苁蓉12g 蜈蚣2条乌梢蛇9g 桑寄生15g 菟丝子15g 地鳖虫9g 炒蒲黄9g 川芎6g 红泽兰12g 苍术9g 山楂9g 鸡内金9g
一周6剂，连服八周。
四诊：体重已减至斤，色素更淡。精神、食欲大增，月经已潮、量少有带。复查17羟已上升到6.8毫克，17酮上升到7.5g。前者基本正常，后者已正常。脉缓，舌质略淡。自制方：
党参60g 生黄芪60g 续断80g 鹿角胶15g 淫羊藿24g 覆盆子24g 炒川楝9g 山甲珠9g 杜仲9g 肉苁蓉12g 桑寄生15g 菟丝子15g 蜈蚣2条 乌梢蛇9g 炒蒲黄9g 川芎6g 红泽兰12g 苍术9g 鸡内金9g
一周6剂，再服八周。
五诊：脸圆及身躯臃肿消失，色素不见，食睡俱佳。月经按期适量，有性欲。脉缓，舌质不淡，苔薄白。给予常服方。自制方：
党参60g 生黄芪60g 桑寄生15g 菟丝子15g 炒蒲黄9g 川芎6g 红泽兰12g 苍术9g 鸡内金9g 续断60g 鹿角胶15g 淫羊藿24g 覆盆子24g 炒川楝9g 山甲珠9g 肉苁蓉12g 水蛭6g 蜈蚣2条 乌梢蛇9g
每周3～4剂，常服。疗效：主客观均觉正常，遂返滇原单位工作。此症前后经过近两年治疗而收功。经随访，现已怀孕6月，举室欢腾。
按：本症由于命门火衰而导致脾阳不足，冲任失调，停经不孕。又因肾阴肾阳之失调而致虚胖，色素沉着。
方中附片、肉苁蓉、黑故脂、桑寄生、菟丝子温肾通阳固督；参、芪补气，川芎、泽兰调冲通经。虫药、自然铜活络化瘀；苍术、山楂、全蝎通络化脂。其中自然铜一味，除上述作用外，还有促进骨折愈合之作用，故对骨质疏松症也有效，但不宜常服；唯蜈蚣、乌梢蛇为舒筋活络要药，久服无碍。诸药配伍，共奏温肾通阳、固督调冲、益气祛瘀之效。瘀祛证除，则肥胖、色素亦消。炒川楝、山甲珠同用，从治多数不孕例中，似有通调输卵管作用，况值肾气复，故有子。
（二）阴虚阳亢型
苏某，女，38岁，年6月30日初诊。症状：脸圆，腰肥，面潮红。齿龈、乳晕黑色素沉着显著。月经紊乱、量少，带下黄色。性欲异常亢进，且有腰痛，关节痛。查17羟为56mg，17酮为48mg。某医院力劝其手术治疗。病人不愿，要求中药治疗。脉弦数，舌质红，无苔。诊断：阴虚阳亢。治则：滋肾柔肝，育阴潜阳，佐以通络化瘀。自制方：滋水清肝饮加减。
生地60g 元参9g 山萸肉12g 柴胡（醋炒）6g 女贞子24g 旱莲草24g 地骨皮12g 枸杞16g 山楂9g 钩藤9g 当归9g 红泽兰12g 夜交藤60g 炒蒲黄9g 玳瑁9g 珍珠母24g 地鳖虫9g 琥珀末6g 水牛角60g
一周6剂，连服两周。
二诊：服上方12剂后，面潮红减退，精力转佳，色素变淡，特别是性欲不亢。唯腰痛、腿痛、关节痛。舌质不红，脉仍弦数。自制方：
元参9g 生地60g 山萸肉12g 杜仲9g 柴胡（醋炒）6g 女贞子24g 旱莲草24g 地骨皮12g 枸杞子16g 山楂9g 钩藤9g 当归9g 红泽兰12g 夜交藤60g 蜈蚣2条 乌梢蛇9g 炒蒲黄9g 玳瑁9g 珍珠母24g 地鳖虫9g 琥珀末6g 犀角0.2g（碾末冲服）
一周6剂，连服三周。
三诊：上方共服20剂。面、腰肥胖消除，性欲如常。腰痛、关节痛亦减。复查17羟已下降至22.5mg，17酮已降至22.8mg，但仍有自汗、月经紊乱，带下黄。因急需返回凉山，乃照二诊方略予加减，以便常服。疗效：于同年10月底来信说：从凉山返回后，又服药60剂。症状消失。半年后随访，身健如常。
按：由于肝肾阴虚，阴虚生内热；水不涵木，致肝阳亢，冲任失调。方中元参、生地、女贞子、旱莲草、枸杞子、山萸肉滋养肝肾之阴；琥珀、玳瑁、珍珠母、钩藤、夜交藤镇心，平肝，安神，结合养阴之药，故阴虚阳亢可除。地骨皮结合元参、生地，足以退虚热；加柴胡，和解退热力更强。阳亢既除，阴虚内热也消，则性欲亢进可平。蒲黄、山楂、地鳖虫结合琥珀，祛瘀散结力强。同时，加用当归、红泽兰，则活血调经目的可达。水牛角代替犀角，凉血解毒。若有余热余毒未尽者，足以赖之肃清，而达阴平阳秘，故虚胖、色素、性亢诸症俱除。
（三）气虚痰湿型
冯某，女，26岁，已育。年11月4日初诊。症状：脸圆，体胖乏力，背痛，浮肿，体重斤。腹、臀肥厚，且腹及大腿内侧现紫纹。黑色素沉着，牙龈、乳晕显著。月经基本正常，带下黄臭，性欲淡薄。脉缓濡，苔薄白。治则：益气化痰，固肾活络化瘀。自制方：加减补中益气汤。
党参60g 生黄芪60g 鸡血藤18g 红藤24g 桑寄生15g 菟丝子15g 京半夏9g 山楂9g 黑故脂12g 地鳖虫9g 琥珀末6g 桂枝3g 鸡内金9g 槟榔6g 炒蒲黄9g 炒葶苈9g 麝香0.3g
一周6剂，连服两周。
二诊：服上方12剂后，体重减轻3斤，腹、腿紫纹减少，诸症亦减。脉缓濡，苔薄白。自制方：
党参60g 鸡血藤18g 生黄芪60g 京半夏9g 山楂9g 黑故脂12g 苏子9g 桔梗6g 地鳖虫9g 红藤24g 琥珀末6g 桂枝3g 鸡内金9g 槟榔6g 炒蒲黄9g 桑寄生15g 菟丝子15g 炒葶苈9g 麝香0.3g
一周6剂，连服两周。
三诊：诸症继减，腹、腿紫纹基本消失。面圆体肥胖大减，原衣显见宽大，体重已降至斤，脉舌仍未变。自制方：
党参60g 鸡血藤18g 生黄芪60g 细辛3g 京半夏9g 山楂9g 黑故脂12g 苏子9g 桔梗6g 地鳖虫9g 红藤24g 琥珀末6g 桂枝3g 鸡内金9g 槟榔6g 炒蒲黄9g 蜈蚣2条 乌梢蛇9g 桑寄生15g 菟丝子15g 炒葶苈9g 麝香0.3g
一周6剂，连服4周。疗效：经治疗4个月之后随访，已无病态。现已上全班，并可值夜班。
按：本症由于气虚而致痰湿郁滞，既具有脾湿生痰，又兼有蕴结下焦的湿热。补气化湿固属重要，但关健仍在固肾活络及调理督任与奇恒之腑上。
方中红藤、琥珀清下焦湿热，略用半夏、苏子、葶苈子化痰；党参、黄芪、鸡血藤补气；桑寄生、菟丝子、黑故脂固肾；蒲黄、虫药等活络祛瘀除湿。麝香一味，尤有独到之处，由于其特殊的芳香气味，对通调督任以及奇恒之腑，尤有妙用。全方标本同治，共奏气壮、湿去、痰消之效。痰湿去，则肥胖、色素、紫纹亦自消。
讨论与体会：
（1）综上所述，肥胖之病，无证情的单纯性肥胖比较单纯，只需调节饮食和适当运动即可。唯继发性肥胖，病因较多，病理复杂。西医实难有针对性较强的治疗，应用中医药诊治的疗效尚称满意。如例二，某医院力劝其手术治疗，但经中医经辨证施治后，竟可免除刀创之苦，其表现酷似肾上腺皮质机能亢进症中的皮质醇增多症（柯兴综合征）。中医认为，这种肥胖是由于痰脂沉积皮下，阻滞腠理，失其运化而成。
（2）肥胖可发生于任何年龄，但以40岁以上者占多数。女性发胖率较高，尤其在绝经期后。显著肥胖者，因大量脂肪组织积聚，形成肌体额外负担，氧耗量增加，患者常畏热多汗，易疲乏，气短心悸，头晕痛，腹胀，下肢浮肿等。
本组所见全是女性，年龄最小者20岁，最大者40岁.且与更年期无关。唯肥胖程度及大部分证候基本相同，所异者，本组病例都伴有黑色素沉着，且有些不是畏热，而是畏寒。
（3）本组病例之共同特点，皆有肥胖和黑色素沉着，其他依证型而定。此种复杂的症候群，非一病一药所能奏效，故必须辨病与辨证相结合，否则事倍功半矣。
发扬和继承中医学遗产，为中西医结合铺开道路，从而创造别具风格的中国新医药学，其重在实践，不尚空谈。
今天没有划重点。
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文章内容摘自《王渭川60年妇科治疗经验》，中国中医药出版社出版，作者/王渭川。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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