《素问·至真要大论》云：“火淫所胜，民病溺赤，甚则血便”、“热淫所胜，火行其政，民病唾血、血泄……”、“湿淫所胜，咳唾则有血，病本于肾”、“寒淫所胜，血变于中……呕血、血泄……”。
这里清楚地指出了火、热、寒、湿诸邪，导致血液妄行，产生各种不同的出血证候。
明·赵献可《医贯》依据陈无择三因论提出血证三因，风寒暑湿燥火，外因也；喜怒忧思恐，内因也；跌扑闪挫，伤重瘀蓄，不内外因也。后世医家多宗其说。
一、血证的病理
血证的病理变化，归纳其要，为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄，血溢脉外两类。火热之中，又有实火及虚火之分，气虚之中，有单见气虚及气损其阳，阳气亦虚之别。
虚证与实证虽各有其不同的病因病理，但在疾病发展变化过程中，又常发生实证向虚证的转化，虚证可以兼夹实证的现象。如火盛气逆，迫血妄行，反复出血之后，会导致阴血亏损、虚火内生，或出血过多，血去气伤，以致气虚阳衰，不能摄血。
因此，在某种情况下，阴虚火旺及气虚不摄，既是导致出血的病理因素又是出血所导致的后果。
血统于脾，而藏于肝，在气的统率下，循经而行，周流不息，奉养全身，既不溢越脉道，也不停蓄瘀塞，即所谓气血和调。
如果因为某种因素，影响了气血的运行，“气行则血行，气止则血止”，或使气与血发生了质与量的变化，都会使气血运行发生障碍而诱发血证。
开始可以成为血流缓慢（即“血滞”，或“血不和”），继而郁积不散，形成“血郁”、“蓄血”，而后凝结成形，即为瘀血；或为血流急促，壅阻脉道，不能畅行，也可以形成瘀血。
瘀血既成则阻碍经络畅通，新血虽然循经而来，由于遭受瘀血（或称败血、恶血、死血）的阻挡，不能循其常道而去；血既止，气也不能通过，气血逆乱，壅遏冲击则逆经决络，溢出脉道，造成出血而引起血证。
溢出脉道之血，不论能否排出体外，统称为“离经之血”，也就是失去气所统率之瘀血，血的形与质均发生变化，又成为有害的致病因素，既影响新血的生成，又能引起再出血或疼痛、发热等症，即所谓“瘀血不去，新血不生”，或“瘀血不去，新血不宁”。
所以，瘀血是引起血证的病理实质。
二、经验方
对于各种内脏出血（包括吐血、咯血、衄血、尿血、便血、崩漏等等），余行医五十多年以来，均采用自拟断血汤，在第一时间截断出血，大多应手取效。
药仅三味，共奏化瘀、凉血、补血之功，用药之后，多在当日血止，最长不过三天，就能达到完全止血之目的。
其处方为：蒲黄10g（炒熟即可，不必炒焦），黄芩30g，阿胶30g（烊化）。水煎分两次服下。
三、方解
止血之法，不可一味固涩，应以行血、活血、凉血为主，使血循经遂，才能长治久安。
1.蒲黄
方中蒲黄以止血化瘀。现在中药房里的蒲黄分生、熟两种。
生蒲黄未经炒制，具有通淋、化瘀的作用，近年有人用来治高血脂症；熟蒲黄经过炒制，但大多炒黑，已经炭化，止血作用不大。
这里所用的蒲黄，须要炒制，但不能炒黑，只是把生蒲黄从淡黄色炒至呈深黄色即可。
出血与瘀血，有时存在着一定的互为因果的转化关系，在临床实践中，有时出血在前为因，瘀血在后为果，如果瘀血久留不去则新血不生，血不归经，转化成为瘀血为因，出血为果。
因此，在治疗出血过程中，为了止血而不留瘀，应在止血药中，注意配伍活血之品。
正如明·缪仲淳《医学广笔记》云：“宜行血不宜止血，血不循经络者，气逆上壅也，行血则血循经络，不止自止。止之则血凝，血凝则发热、恶食、病日痼矣。”
《神农本草经》：“主治心腹膀胱寒热，利小便，止血，消瘀血。”《药性论》：“通经脉，止女子崩中下注，主痢血，止鼻衄，治尿血，利水道。”
《本草备要》：“生滑行血，炒涩止血。……生用性滑，行血消瘀，通经脉，利小便，祛心腹膀胱寒热，同五灵脂，治心腹血气痛，名失笑散。疗扑打损伤，疮疖诸肿。一妇舌胀满口，以蒲黄频掺，比晓乃愈。宋度宗舌胀满口，御医用蒲黄、干姜末等分搽之愈。”时珍曰：“观此则蒲黄之凉血、活血可知矣。盖舌为心苗，心包相火，乃其臣使，得干姜是阴阳相济也。炒黑性涩，止一切血，崩带泄精。”
《本草新编》：“或问蒲黄非急需之药，而吾子取之以备用，不知何用也？夫蒲黄治诸血症最效，而治血症中尤效者，咯血也。咯血者，肾火上冲，而肺金又燥。治肾以止咯血，而不兼治肺，则咯血不能止。蒲黄润肺经之燥，加入于六味地黄汤中，则一服可以奏功，非若他药如麦冬、五味，虽亦止咯，而功不能如是之捷。”
《医学衷中参西录》：“善治气血不和、心腹疼痛、游风肿疼、颠扑血闷、痔疮出血、女子月闭腹痛、产后瘀血腹疼，为其有活血化瘀之力，故有种种诸效。若炒熟用之，又善治血、咳血、衄血、二便下血、女子血崩带下。外用治舌胀肿疼，甚或出血，一切疮疡肿疼，蜜调敷之，皆有捷效……又善利小便。”
2.阿胶
阿胶性味甘、平，有滋阴补血、安胎的功效。
据研究，阿胶含有多种蛋白质、氨基酸、钙等，能改善血钙平衡，促进红细胞的生成。此外，阿胶还能升高血压，防止失血性休克。
《日华子本草》：“治一切风，并鼻洪、吐血、吐血、肠风、血痢及崩中带下。”《本草纲目》：“疗吐血、衄血、血淋、尿血、肠风、下痢。”
3.黄芩
黄芩具有清热、泻火、解毒、止血、安胎等作用，治壮热烦渴，肺热咳嗽，湿热泻痢，黄疸，热淋，吐、衄、崩、漏，目赤肿痛，胎动不安，痈肿疔疮。
《纲目拾遗》：“治风热湿热头疼，奔豚热痛，火咳，肺痿喉腥，诸失血。”
《本草正义》：“枯者清上焦之火，消痰利气，定喘嗽，止失血，退往来寒热，风热湿热，头痛，解瘟疫，清咽，疗肺痿肺痈，乳痈发背，尤祛肌表之热，故治斑疹、鼠瘘，疮疡、赤眼；实者凉下焦之热，能除赤痢，热蓄膀胱，五淋涩痛，大肠闭结，便血、漏血。”
全方共奏止血而不留瘀，攻邪而不伤正，能令离经之血既出之后而在经之血不复再出，多能获得一剂知，二剂已的效果。
四、医案精选
万某某，男，55岁，蕲春县外贸局干部。
年3月，因持续咯血五年多，久治不愈而前来就诊。患者六脉虚缓而无力，舌淡无苔，面色白而无光彩，医院确诊为支气管扩张。
余拟断血汤：蒲黄10克（炒熟即可，不必炒焦），黄芩30克，阿胶30克（烊化）。水煎分两次服。
一剂血止，连服三剂之后不再咯血。随访五年，仍未见咯血发生。
吴某某，男，45岁，农民。
年5月20日因连续十三年胃脘疼痛，久治无效，半年前又出现黑便，患者面色晄白，精神疲乏，脉细而无力，舌质淡，失血症状显而易见，遂先予断血汤三剂：蒲黄10克（炒熟即可，不必炒焦），黄芩30克，阿胶30克（烊化）。水煎分两次服。
5月2日复诊，黑便消失，继而予加味活络效灵丹：乳香g，没药g，丹参g，当归g，百合g，乌药g，佛手g，麦冬g。共碾为末，炼蜜为丸。日服三次，每次1丸（10克），另予复方阿胶浆，日三次，每次1支（10cc）。半年后，胃痛亦痊愈。
本文摘自《陈沫金医话医案》，学苑出版社，本文作者陈沫金
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